Formulario Ley Karin

I. Identificación de la denuncia y de las partes

1. Tipo de denuncia (Marque solo una opción)

Acoso Sexual

Acoso Laboral

Discriminación, Sexismo y/o Conductas Incívicas

Violencia en el Trabajo ejercida por Tercero, ajenos a la Relación Laboral

2. Antecedentes del denunciante

2.1 Seleccione a que dependencia pertenece la víctima (Marque solo una opción)

IMA
DEMUCE
DISAM

2.2 Datos del denunciante

a) Nombre completo

b) Domicilio

c) C. I. (12345678-k)

d) Teléfono (56900000000)

e) Cargo

f) Correo electrónico

g) Confirmación de correo electrónico

h) Unidad de desempeño

i) Función que realiza

j) Grado EUR (Solo números) *

* es opcional

2.3. Indique si es víctima/no víctima (Marque solo una opción)

Soy víctima
No soy víctima

3. Datos del/la denunciado/a

a) Nombre completo

b) Domicilio *

c) C. I. (12345678-k) *

d) Teléfono (56900000000) *

e) Cargo

f) Correo electrónico *

g) Confirmación de correo electrónico *

h) Unidad de desempeño

i) Función que realiza

j) Grado EUR (Solo números) *

* es opcional

II. Información complementaria

1. Nivel jerárquico del/la denunciado/a respecto de la víctima. (Marque solo una opción)

Nivel inferior
Igual nivel
Nivel superior
Externo

2. ¿El/la denunciado/a trabaja directamente con la víctima? (Marque solo una opción)

Sí
No
Ocasionalmente

3. ¿El/la denunciado/a es su jefatura superior inmediata? (Marque solo una opción)

Sí
No

III. Narración de las circunstancias de los hechos.

Describa las conductas manifestadas - en orden cronológico - por el/la presunto/a acosador que avalarían la denuncia. (Señalar nombres, lugares, fechas y detalles que complementen la denuncia).

IV. Narración de las consecuencias en la víctima.

Describa que consecuencias ha tenido la víctima en la(s) situación(es) denunciadas, ya sean físicas, psicológicas, psicosomáticas, médicas, menor bienestar, ausentismo, dificultades en las relaciones laborales, renuncia y/o despido, entre otras.

V. Medios de prueba

Formatos admitidos: doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, png, jpge
El tamaño de cada archivo no debe de superar los 2MB y se puede adjuntar hasta 5 archivos.
Si quiere proporcionar más información contáctese con RR. HH.

+ Agregar evidencia

VI. ¿Cuenta con testigos para agregar a la denuncia? (Marque solo una opción)

Sí
No

Consideraciones

Me comprometo a mantener absoluta confidencialidad sobre los hechos denunciados, evitando toda divulgación o rumor, y a informar de inmediato si tomo conocimiento de que otra persona vulnera esta reserva (Ley N° 21.643 y art. 54 Ley N° 18.575).

Entiendo que si presento una denuncia falsa con intención de perjudicar, se aplicará la sanción de destitución, además de posibles acciones judiciales (art. 123 letra e, Ley N° 18.883).

Acepto que no se permiten denuncias anónimas y que debo entregar mi nombre, el de la persona denunciada y los detalles del hecho (art. 90 B Ley N° 18.834 y art. 2° Ley N° 21.643).

Reconozco que todas las notificaciones se enviarán al correo electrónico que informo en este formulario, el cual mantendré activo y actualizado.

Me asiste el derecho a recibir trato digno, imparcial y con perspectiva de género, con medidas de protección y, si corresponde, atención psicológica temprana (Ley N° 21.643 y Convenio 190 OIT).

Estoy en conocimiento y acepto lo anteriormente leído.

Adjuntar foto de su firma más foto del carnet por ambos lados para validar la denuncia.

ver ejemplo